Leczenie neoadjuwantowe i immunoterapia
Leczenie neoadjuwantowe to wstępna terapia onkologiczna (np. chemioterapia, radioterapia lub immunoterapia) stosowana przed głównym zabiegiem chirurgicznym, w celu zmniejszenia dużej zmiany nowotworowej czy niszczenia niewidocznych gołym okiem komórek guza, które zdążyły już krążyć w organizmie.
Pozwala to przede wszystkim na przeprowadzenie mniej rozległej operacji i uratowanie całego narządu lub jego części, daje także lekarzom szybką informację, jak nowotwór reaguje na dany lek.
Jedną z metod terapii przedoperacyjnej, która była do tej pory stosowana głównie na późniejszych etapach – jako leczenie paliatywne lub w przypadku niepowodzenia innych metod, jest immunoterapia.
Jest ona coraz szerzej i częściej stosowana w niektórych grupach nowotworów (np. raku piersi czy raku płuca), jednak nowe dane zdają się wskazywać zasadność stosowania tej metody również w nowotworach głowy i szyi.
Mowa o przełomowych wynikach badań klinicznych (takich jak KEYNOTE-689), które potwierdziły wysoką skuteczność takiego podejścia choćby w u pacjentów z zaawansowanym, ale operacyjnym rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi.
Czytaj też: Wspierana przez AI baza danych ma przyspieszyć badania nad immunoterapią nowotworów
KEYNOTE-689 to międzynarodowe badanie kliniczne III fazy, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania immunoterapii (leku pembrolizumab, przeciwciało monoklonalne) w leczeniu okołooperacyjnym (zarówno neoadjuwantowym, jak i adjuwantowym, pooperacyjnym) pacjentów z miejscowo zaawansowanym, resekcyjnym płaskonabłonkowym rakiem głowy i szyi.
Biologiczne znaczenie leczenia neoadjuwantowego
W nowotworach głowy i szyi, charakteryzujących się stosunkowo późną wykrywalnością, wdrożenie immunoterapii przedoperacyjnej otwiera zupełnie nowe perspektywy terapeutyczne. Przejście od klasycznej chirurgii do zintegrowanego modelu okołooperacyjnego stawia jednak przed systemem ochrony zdrowia istotne wyzwania organizacyjne i finansowe.
Prof. dr hab. n. med. Paweł Golusiński, Kierownik Katedry Otolaryngologii i Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Zielonogórskiego, podkreśla:
Stosując immunoterapię jeszcze przed zabiegiem operacyjnym, chcemy zmniejszyć ryzyko późniejszego rozwoju przerzutów oraz nawrotu choroby w obszarze pierwotnie leczonym. To podejście wpisuje się w coraz większą indywidualizację leczenia chirurgicznego. Dziś nie chodzi już tylko o to, czy operujemy skalpelem, endoskopem czy robotem. Kluczowa staje się biologia nowotworu. Również w chirurgii coraz częściej dobieramy zakres i sposób leczenia do konkretnego pacjenta i charakterystyki jego guza.
Wyniki badań klinicznych pokazują, że u pacjentów z miejscowo zaawansowanymi nowotworami zastosowanie immunoterapii przed- i pooperacyjnej podnosi wskaźnik przeżycia wolnego od zdarzeń (EFS, Event-Free Survival, nie dochodzi do zgonu, progresji choroby albo powstania wznowy) po trzech latach, z ok. 45 proc. do ponad 58 proc.
Szansę tę dostrzegają chorzy. Sylwia Knopik, pacjentka onkologiczna, lecząca się z powodu nowotworu jamy ustnej, wspomina:
Pan profesor bardzo szczegółowo wytłumaczył mi, na jakiej zasadzie działa immunoterapia – co mogę zyskać, a co stracić. Do stracenia raczej nie miałam nic, a do zyskania bardzo dużo. Żyję od operacji już pięć lat.
Bariery organizacyjne i specyfika diagnostyki
Wdrożenie leczenia okołooperacyjnego wymaga jednak kompletnej przebudowy ścieżki pacjenta. Przed zabiegiem konieczna jest sprawna diagnostyka biomarkerowa, jak choćby ocena parametru CPS, pokazującego na ile pacjent będzie odpowiadał na leczenie w postaci immunoterapii.
Potrzebna jest także ścisła współpraca wielodyscyplinarnego konsylium oraz bezwzględne dotrzymywanie terminów operacji. W tym modelu nie ma miejsca na opóźnienia w patomorfologii czy brak sal operacyjnych.
Sytuację komplikuje specyfika nowotworów głowy i szyi. Większość chorych trafia do lekarzy w zaawansowanym stadium z powodu niecharakterystycznych objawów (np. ból gardła czy ucha trwający powyżej 3 tygodni), przypominających zwykłe infekcje.
Dodatkowo leczenie operacyjne w tej lokalizacji wiąże się ze znaczną traumą tkankową, wymaga skomplikowanych rekonstrukcji mikrochirurgicznych oraz natychmiastowego wsparcia rehabilitacyjnego.
Wyzwania finansowe i perspektywa płatnika publicznego
Z punktu widzenia płatnika wdrożenie schematów okołooperacyjnych wiąże się z koniecznością precyzyjnego oszacowania wpływu na budżet.
Minister Maciej Miłkowski, były podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, obecnie członek Rady Zdrowia przy Prezydencie RP wskazuje na wyzwania ekonomiczne tego modelu:
W leczeniu okołooperacyjnym jest to terapia dodana do standardowego leczenia i zawsze stanowi dodatkowy koszt terapii, dlatego kluczowa jest ocena skuteczności, bezpieczeństwa i farmakoekonomiki. Decyzje refundacyjne muszą brać pod uwagę całą ścieżkę chorego w wieloletniej perspektywie, a kluczem jest ocena długofalowych korzyści. Musimy wiedzieć, czy efekt dodatkowego kosztu zrównoważy lub istotnie zmniejszy koszty w przyszłości, np. poprzez uniknięcie nawrotu choroby, co generuje znaczne oszczędności finansowe i społeczne.
Warunki skutecznego wykorzystania możliwości rozwoju onkologii
Aby w pełni wykorzystać potencjał leczenia okołooperacyjnego w Polsce, konieczne jest zatem spełnienie kilku kluczowych warunków:
- Ścisła koordynacja i rygor czasowy: Zapewnienie ciągłości między diagnostyką patologiczną (CPS), podaniem leku a terminowym zabiegiem chirurgicznym.
- Interdyscyplinarność zespołu: Włączenie w proces terapeutyczny chirurga, onkologa, patologa, dietetyka oraz logopedy od pierwszych dni diagnozy.
- Koncentracja i audyt jakości: Prowadzenie skomplikowanych zabiegów w doświadczonych, dedykowanych ośrodkach oraz stałe monitorowanie wyników leczenia.
- Inwestycyjne podejście do finansowania: Traktowanie terapii okołooperacyjnych jako inwestycji redukującej koszty powikłań i leczenia nawrotów w przyszłości.
Model leczenia okołooperacyjnego dowodzi, że skalpel nie jest już odizolowanym narzędziem, lecz elementem zintegrowanej strategii, w której chirurgia i nowoczesna farmakoterapia wzajemnie potęgują swoją skuteczność. A wszystko dla ratowania zdrowia i życia pacjenta.
