To miejsce to serce diagnostyki, tu powstają rozpoznania, od których zależy leczenie, a w konsekwencji ludzkie życie. Dlaczego? Ponieważ bez diagnostyki patomorfologicznej i nowoczesnej oraz zaawansowanej diagnostyki molekularnej nie ma mowy o spersonalizowanych terapiach dla pacjentów onkologicznych. To właśnie tam, na zaproszenie firmy Astra Zeneca, poznałam cały proces. I powiem jedno – magia.
Jak powstaje diagnoza nowotworu złośliwego, czyli co poprzedza decyzję jak leczyć?
Aby wiedzieć, na co patrzę w kolejnych miejscach Zakładu i Laboratorium, potrzeba było nieco teorii o tym, czym zajmuje się patomorfolog i co obejmuje diagnoza. Wyjaśniła to prof. Agnieszka Perkowska-Ptasińska z Uniwersyteckiego Centrum Patomorfologii UCK WUM:
Rozpoznanie nowotworu to fuzja informacji z trzech poziomów analizy. Pobrane od pacjenta tkanki z biopsji lub pooperacyjne oglądamy w mikroskopii świetlnej, aby dowiedzieć się, jak wygląda tkanka i komórki. Tu można określić, czy nowotwór jest złośliwy, ale nie wiemy jeszcze, czy powstał w badanym narządzie, czy jednak jest przerzutem. Następny etap to immunohistochemia (IHC), wskazująca jakie cechy mają komórki, jaki jest typ i pochodzenie nowotworu. Na tym etapie można zaproponować pacjentowi leczenie, ale nie będzie ono spersonalizowane, ponieważ u każdej osoby z tym typem nowotworu może on zupełnie inaczej reagować na leczenie. Wykonuje się więc badanie genetyczne, bo tylko ono może odpowiedzieć na pytanie, czy nowotwór ma zmiany genetyczne, które umożliwiają zastosowanie leczenia celowanego.
Ekspertka podkreślała, że te trzy perspektywy łącznie umożliwiają zastosowanie leczenia celowanego. Podobny schemat diagnostyczny stosuje się w najczęstszych nowotworach złośliwych: płuca, jelita grubego, piersi, jajnika.
Ruszam na nieodkryty dla mnie ląd
Warsztat zaczął się w pomieszczeniu, w którym w formalinie „pływały” przeznaczone do badań tkanki pacjentów, począwszy od maleńkich wycinków skóry, po spore pojemniki z ludzką wątrobą. Są tu rejestrowane, oznaczane i otrzymują swój indywidualny identyfikator.
Następnie „lądują” w przyległym laboratorium, w którym patomorfolog ogląda i kroi narządy lub ich fragmenty (np. wycięte żołądki, tarczyce), aby znaleźć komórki nowotworowe lub inne zmiany chorobowe. Podczas warsztatów, jeden z patomorfologów kroił akurat lewy płat wątroby, usunięty podczas operacji. Nie powiem, grubo.
W kolejnym pokoju miałam okazję obejrzeć, jak pracownicy laboratorium maleńkie wycinki tkankowe precyzyjnymi, spokojnymi ruchami umieszczają w plastikowych kasetkach. Szczerze, są to tak niewielkie fragmenty, że trzeba się naprawdę przyjrzeć, aby w ogóle zobaczyć, że „coś tam jest”. Kasetki trafiają potem do automatycznego urządzenia – procesora, który tkanki odwadnia (w alkoholach) i prześwietla (np. w ksylenie), aby przygotować je do zatopienia w parafinie. Proces ten trwa zazwyczaj całą noc.
Potem każda z kasetek jest dokładnie zatapiana w parafinie w specjalnej stacji zatapiającej, którą steruje technik. Bloczek parafinowy jest następnie krojony na tzw. mikrotomie na niezwykle cienkie skrawki. „Najlepiej rokujące” (najbardziej wartościowe z nich) wybierane są do dalszych badań i w tym celu umieszcza się je na szkiełkach.
Kolejne pokoje wyglądały trochę jak pracownia artysty malarza, tyle że panował w nich absolutny porządek i perfekcyjna organizacja zadań. To miejsca, w których szkiełka są barwione na różne kolory, ponieważ pozwala to uwidocznić strukturę tkanki. Np. barwienie hematoksyliną i eozyną (H&E) wybarwia tkanki na niebiesko-fioletowo oraz różowo-czerwono. W onkologii stosuje się ponadto barwienie immunohistochemiczne, aby wykryć specyficzne antygeny (białka) w tkankach za pomocą znakowanych przeciwciał. Tu kolor był brązowy.
Zabarwione skrawki są przykrywane szkiełkiem i trafiają pod mikroskop patomorfologa, który analizuje obraz tkanek i stawia ostateczne rozpoznanie. W przypadku nowotworów złośliwych decyduje, czy materiał kwalifikowany jest do wspomnianego trzeciego etapu, czyli badań genetycznych. Jeśli tak, wyznacza najodpowiedniejszy bloczek parafinowy, z którego technik wycina materiał do badań genetycznych.
Prof. Tomasz Stokłosa z Laboratorium Genetyki, Pracowni Genetyki Molekularnej i Cytogenetyki Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM mówi:
Czy każdemu choremu z nowotworem złośliwym należy zlecać badania genetyczne? Nie? Ale czy każdemu choremu z nowotworem złośliwym, zaawansowanym, przerzutowym, opornym na standardowe terapie, rzadkim lub ultrarzadkim, z niepewną diagnozą patomorfologiczną, o nieznanym punkcie wyjścia należy zlecać badania genetyczne? Absolutnie tak.
Jeśli zapada decyzja o badaniu genetycznym, w laboratorium genetycznym izolowany jest materiał DNA, a następnie poddaje się go analizie molekularnej: badaniu PCR, które namnaża konkretny fragment DNA, by wykryć patogeny lub mutacje oraz badaniu NGS. Prof. Tomasz Stokłosa wyjaśnia:
W XXI wieku dokonała się rewolucja w genetyce dzięki NGS (ang. next-generation sequencing), sekwencjonowaniu nowej generacji. To nowoczesna technologia badania, która umożliwia bardzo szybkie i stosunkowo tanie odczytanie analizy DNA poprzez badanie WES (Whole Exome Sequencing) oraz WGS (Whole Genome Sequencing). To pierwsze polega na analizie tylko obszarów kodujących białka (eksonów, ok. 1-2 proc. genomu), drugie – całego genomu (100 proc., w tym obszary niekodujące). Dzięki temu można znaleźć przyczyny choroby wśród tysięcy genów. Ma to kluczowe znaczenie m.in. właśnie w diagnostyce onkologicznej.
Na końcu całego procesu wynik badania jest wprowadzany do systemu i wysyłany do lekarza zlecającego, a bloczki parafinowe oraz preparaty szklane archiwizowane przez 20 lat. I to wszystko robią ludzie. Nawet jeśli są wspierani przez sprzęty, takie jak procesor, stacja zatapiająca czy sekwenator, to oni obsługują wszystkie urządzenia.
To jest ludzka precyzyjna, intelektualna i umówmy się, jednocześnie fizyczna praca wielu specjalistów. I ogromna odpowiedzialność, bo od ich decyzji zależy metoda leczenia pacjenta i w konsekwencji jego dalsze losy.
Problemy nowoczesnej diagnostyki: brak gwarancji czasowych i aktualizacji certyfikatów akredytacyjnych
Diagnostyka, podobnie jak i inne dziedziny medycyny, napotyka problemy. Jednym z większych jest brak ram czasowych dla wprowadzania nowych świadczeń w tym zakresie, a przecież czas w diagnostyce = życie pacjentów.
Diagnostyka patomorfologiczna czy zaawansowana diagnostyka molekularna nie mają, w przeciwieństwie np. do procesu refundacyjnego w Polsce, żadnych gwarancji czasowych. Skutek to wielomiesięczne, a nawet wieloletnie opóźnienia w dostępie do badań kluczowych dla skutecznego leczenia.
Nie istnieją ustawowe terminy dla świadczeń dla żadnego etapu, od oceny AOTMiT, przez rozporządzenie Ministra Zdrowia, po zarządzenie NFZ i realne uruchomienie diagnostyki w placówkach. Nie ma również wskazanego podmiotu, który odpowiadałby za koordynację procesu i raportowanie postępów.
Konsekwencją tej sytuacji jest tak jak np. w terapii raka jajnika 900 dni (!) bez decyzji o finansowaniu diagnostyki molekularnej, polegającej na profilowaniu genomowym metodą sekwencjonowania nowej generacji (NGS). Dzięki temu można by odkryć cechę komórek nowotworowych zwaną HRD, która wskazuje na uszkodzenie mechanizmów naprawy DNA u konkretnej pacjentki. Ta wiedza pozwala na dokładniejsze dobranie terapii.
Kolejny problem to brak aktualizacji standardów czy brak możliwości wznowienia certyfikatów akredytacyjnych (wydawanych na 3 lata) dla jednostek diagnostyki patomorfologicznej, które spełniają określone standardy postępowania w patomorfologii. Tym samym jednostki, które wykonały ogromną pracę, aby takie certyfikaty uzyskać, z końcem czerwca 2026 r. utracą dalsze finansowanie.
A to dzięki niemu, tylko w roku 2025 r. w 41 laboratoriach wykonanych zostało ponad 50 tys. badań diagnostyki patomorfologicznej pacjentów onkologicznych. Jeśli zostanie to wstrzymane, nastąpi powrót do standardowej diagnostyki, ucierpi na tym nieoptymalnie leczony pacjent oraz system, ze względu na opóźnienia i marnotrawstwo kosztownych terapii.
Dlatego potrzebne jest wznowienie i rozszerzenie akredytacji dostępne dla wszystkich zakładów patomorfologii, z jasną ścieżką odnowienia certyfikatu. Ponadto kompletne finansowanie diagnostyki patomorfologicznej z dodaniem do katalogu świadczeń oznaczeń biomarkerów nowotworowych oraz utrzymanie przejrzystego raportowania.
Prof. dr n. med. Andrzej Marszałek, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii podsumowuje:
Akredytacja w patomorfologii to gwarancja, że każdy pacjent – niezależnie od miejsca zamieszkania – otrzyma diagnozę opartą na jednolitych, najwyższych standardach. Bez rzetelnego badania patomorfologicznego i oznaczeń biomarkerów nie ma mowy o skutecznej, personalizowanej onkologii.
